Formulario COVID-19

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Num Reservacion
Correo electrónico
Nombre (completo):
Nacionalidad
Lugar de procedencia
Edad	18 a 30 - - - 31 a 45 - - - - 46 a 65 - - - 66 ó más
Sexo	Masculino - - - - Femenino - - - - Otro
Num y edad acompañantes
Información médica
Diabetes	SI - - - - NO - - - - Lo ignoro
Obesidad	SI - - - - NO - - - - Lo ignoro
Presión Alta	SI - - - - NO - - - - Lo ignoro
Padecimientos Cardiácos	SI - - - - NO - - - - Lo ignoro
Padecimientos hepáticos	SI - - - - NO - - - - Lo ignoro
Padecimientos respiratorios	SI - - - - NO - - - - Lo ignoro
Cancer	SI - - - - NO - - - - Lo ignoro
¿En tratamiento médico?	SI - - - - NO
¿Toma medicamentos?	SI - - - - NO
¿Tiene seguro médico?	SI - - - - NO
1) En las últimas 2 semanas
2) En las últimas 2 semanas
3) En las últimas 2 semanas
4) En las últimas 2 semanas
5) En las últimas 2 semanas
De ser SI, ¿cuándo?
6) En las últimas 2 semanas
De ser SI, ¿cuándo?
A mi llegada
De ser SI, ¿cuál sintoma?
El personal de recepción
Temperatura en C:
Me atendió:
Mi equipaje fue sanitizado	SI - - - - NO

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